Dr. med.
Vincenzo Bluni

Facharzt für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe
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Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung - Gesetzliche Änderungen

Aufgrund des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen KrankenVersicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen seit dem 01. Januar 2004 nur noch 50% der Kosten für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - auch für lnseminationen. Die andere Hälfte der Kosten müssen die Versicherten als Eigenanteil selbst übernehmen. Dies gilt auch für die in diesem Zusammenhang eingesetzten Medikamente.

Die Krankenkassen zahlen aufgrund der gesetzlichen Änderung nur noch drei statt bisher vier Versuche im Rahmen der künstlichen Befruchtung. Ferner wurde eine Altersbegrenzung eingeführt. Ein Leistungsanspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung besteht demnach nur für GKV-Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben. Dabei haben Frauen höchstens bis zur Vollendung des 40. Lebensjahres und Männer bis zur Vollendung des 50. Lebensjahres einen Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung.

Die Richtlinien des Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (,‚Richtlinien über künstliche Befruchtung") wurden entsprechend angepasst. Diese Richtlinien beinhalten aufgrund der Zuzahlungspflicht der Versicherten nunmehr u. a. auch, dass der jeweiligen Krankenkasse vor Beginn der Behandlung ein Behandlungsplan zur Genehmigung der Maßnahmen vorgelegt werden muss.

Der Behandlungsplan muss die voraussichtlich entstehenden Kosten (ärztliche Leistungen, Arzneikosten und Kosten für ggf. weitere Materialien, sofern diese nicht als Sprechstundenbedarf bezogen werden) enthalten. Es handelt sich somit um einen "Kostenvoranschlag" für die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Auf dem Behandlungsplan sind demzufolge auch diejenigen Leistungen aufzuführen, die voraussichtlich im Rahmen der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchgeführt werden sollen.

Es existiert nun ein Katalog der eigenbeteiligungspflichtigen medizinischen Leistungen im Rahmen der künstlichen Befruchtung, der allen Frauenärztinnen und Frauenärzten vorliegt. Für die darin aufgeführten Leistungen muss der Versicherte einen Eigenanteil (Zuzahlung) von 50% leisten. Es handelt sich damit auch um diejenigen Leistungspositionen, die im Zusammenhang mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung auf dem vorab zu erstellenden Behandlungsplan aufgeführt werden können. Der tatsächliche Umfang der jeweils in einem Behandlungsplan aufgeführten Leistungen richtet sich nach den Erfordernissen im Einzelfall.

Für die vorherige Beratungsleistung beim behandelnden Arzt ist von den Versicherten keine Zuzahlung zu leisten.

Gemäß § 27 a SGB V sind neben den ärztlichen Leistungen auch die Medikamentenkosten im Rahmen der künstlichen Befruchtung zur Hälfte von den Versicherten zu tragen. Verschreibungen im Rahmen einer Behandlung zur künstlichen Befruchtung sind ab 2004 mit der Information "Verordnung nach § 27 a SGB V" auf dem Verordnungsblatt zu kennzeichnen. Aufgrund dieses Zusatzes werden die Apotheken von den Versicherten eine Zuzahlung von 50% einfordern.



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